| Punkte | 0 | 1 | 2 |
| Meine Eltern haben/hatten Krampfadern. | nein | ein Elternteil | beide |
| Ich hatte schon einmal eine Venenentzündung. | nie | einmalig | mehrmals |
| Ich hatte schon eine tiefe Venenthrombose. | nie | einmalig | mehrmals |
| Ich hatte schon einmal ein offenes Bein/ein Unterschenkelgeschwür/ein Ulcus cruris. | nie | einmalig | mehrmals |
| Mein(e) Bein(e) schwellen im Tagesverlauf zunehmend an. | nein | mäßig | ausgeprägt |
| Ich habe schwere Beine, insbesondere bei längerem Sitzen und Stehen. | nein | mäßig | ausgeprägt |
| Die Haut meine Unterschenkel ist braun verfärbt. | nein | mäßig | ausgeprägt |
| Ich habe sichtbare Krampfadern. | nein | mäßig | ausgeprägt |
| Ich habe ein offenes Bein. |
nein |
ja: 4 Punkte |
Ab einer Gesamtpunktezahl von 4 Punkten könnte eine behandlungswürdige Venenerkrankung vorliegen. Eine geringere Zahl schließt allerdings eine Venenerkrankung nicht sicher aus.
